Questionnaire Initial

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Pour toute autre question concernant les droits civiques ou des cas de discrimination, veuillez remplir le questionnaire ci-dessous. Une fois rempli, cliquez sur Submit.

Vous pouvez aussi décharger un formulaire pdf et le remplir (tapez vos réponses ou utilisez des caractères d'imprimerie) puis envoyez- le par courrier, email ou fax au Committee.

Tous les questionnaires seront traités dans la plus stricte confidentialité; ils ne seront ni partagés avec qui que ce soit, ni vendus. Nous utiliserons seulement votre adresse email afin de vous répondre directement. Ce formulaire sert au Washington Lawyers' Committee à examiner votre demande d'assistance mais le fait de l'avoir rempli ne signifie pas que nous ayons accepté de vous représenter. C'est à vous qu'il revient de faire les démarchesnécessaires et de respecter les dates limites.

Sachez que le Washington Lawyers' Committee reçoit de nombreuses demandes d' assistance chaque jour et, par conséquent, notre réponse ne vous parviendra que dans une ou deux semaines. Nous vous remercions d'être patient.

Renseignements Personnels (*indique une case à remplir obligatoirement)
Prénom*
Nom de famille*
Adresse*
Adresse (suite)
Ville*
Etat*
Code postal*
Email*
 
Numéros de téléphone
Dans la journée
Dans la soirée
Portable
 
Discrimination/ Violation des Droits Civiques
Croyez-vous avoir été victime de l’un des actes répréhensibles suivants (en mentionner un):
Discrimination à l’emploi
Salaires impayés/ Heures supplémentaires
Discrimination au logement
Discrimination de la part de l’Administration
Discrimination en tant que consommateur d’une entreprise
(public accommodations)
Mauvais traitements par la police
Crimes racistes
Discrimination de la part d’agences de prêt ou de companies d’assurances
Autre (préciser)
Type de Discrimination (cochez toutes les cases applicables)
Race Harcèlement sexuel
Religion Immigration (statut)
Sexe Pays d’origine
Orientation sexuelle Age
Identité (mas., fém) Femme enceinte
Handicap (préciser)
Autre (préciser)
 
Organisme à l’origine de la discrimination (compagnie, agence, organization, individu)
Nom
Adresse (si elle est connue)
Ville
Etat
Code Post.
Donnez une brève description des événements que vous croyez être discriminatoires



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